Svet je u krizi zbog pandemije koronavirusa, broj žrtava raste, leka još nema i lekari su primorani da pacijente leče lekovima koji već postoje.

BIRN objavljuje zvanični srpski Protokol za lečenje pacijenata sa Covid-19 koji je poslat svim Covid bolnicama u zemlji.

Protokol je izradio tim od 12 domaćih lekara na čelu sa doktorom Goranom Stevanovićem, direktorom Infektivne klinike u Beogradu i u njemu se detaljno navodi koje lekove i u kojim dozama bi trebalo davati pacijentima u različitim fazama bolesti, koji su mogući neželjeni efekti i na šta bi posebno trebalo obratiti pažnju.

„Naši protokoli su jedni od najboljih, jer mi smo zajedno sa drugim zemljama (Izrael, Južna Koreja, Nemačka) ukrštali te protokole, tako da smo za sada dosta ponosni što se tiče rezultata“, kaže za BIRN dr Branko Barać, jedan od lekara koji je radio na izradi srpskog protokola.

Dr Barać navodi da se protokoli ažuriraju i da su stalno u kontaktu sa kolegama iz inostranstva.

„Iskustvo drugih centara je pokazalo da je terapiju neophodno započeti u ranoj fazi bolesti. Započinjanje terapije u kasnim fazama nije imalo pozitivan ishod” – ovo bi mogao da bude glavni zaključak dokumenta o kome lekari nisu želeli da govore na konferencijama za novinare govoreći da su pitanja o lekovima i terapijama uskostručna i da ne bi trebalo da interesuju širu javnost.

Protokol pacijente deli u tri grupe – one sa lakim simptomima, one sa srednjim simptomima i pridruženim bolestima, i pacijente koji su u teškom stanju.

Pacijentima koji imaju blagi oblik bolesti daju se vitamini A i D i alfa lipoinska kiselina.

„Mi smo među prvima u protokol uveli visoke doze vitamina D koji se u drugim bolestima pokazao kao fenomenalan za jačanje imuniteta i borbu protiv upala i sada nas u tome slede neke druge zemlje. To je nešto što našim bolesnicima dajemo i što se sve više u svetu koristi”, kaže dr Branko Barać.

Hlorokin – za i protiv

Prema protokolu, svim srednje teškim bolesnicima i onima koji imaju pridružene bolesti poput dijabetesa, visokog krvnog pritiska ili srčanih bolesti, daju se visoke doze vitamina C i D, kao i hlorokin, lek koji se inače koristi protiv malarije i za lečenje reumatskog artritisa.

Protokol predviđa da se hlorokin daje u jednom od dva oblika – kao hlorokin fosfat, odnosno kao hidroksihlorokin.

Kineski lekari su bili prvi koji su koristili hlorokin fosfat u lečenju obolelih. Oni su još u februaru objavili naučni rad u kome navode da je lek pokazao veoma dobre rezultate u laboratoriji i da bi trebalo da bude uključen i u terapiju pacijenata u bolnicama.

Lek je postao sastavni deo kineskog protokola lečenja, na koje su kasnije bazirani i protokoli u ostalim zemljama, uključujući i Srbiju.

„Višedecenijsko iskustvo je pokazalo da je hlorokin apsolutno bezbedan lek, naročito u tom kratkom periodu davanja od desetak dana. Što se tiče nuspojava, mi ih nismo viđali ili makar ne u velikom broju, jer dužina davanja tog leka i doze su apsolutno bezbedne za naše bolesnike“, objašnjava dr Branko Barać i dodaje da se u Srbiji koriste obe forme hlorokina.

U srpskom protokolu se navodi da je „hidroksihlorokin sigurnija opcija od hlorokin (fosfata), sa manje neželjenih dejstava”.

Do sličnog rezultata su došli i francuski lekari koji su ustanovili da hidroksihlorokin  u kombinaciji sa antibiotikom Azithromicinom (koji se kod nas prodaje pod nazivom Hemomicin) može biti moćno sredstvo u borbi protiv korone. Srpsku javnost o rezultatima ovih istraživanja prvi je obavestio genetičar Miodrag Stojković na svom tviter nalogu.

Nedugo zatim, o dejstvima hlorokina govorio je američki predsednik Trump, što je dovelo do prave pomame za ovim lekom.

Ali kako to obično biva sa naučnim radovima, uskoro su objavljeni oni koji su govorili suprotno od prvobitnih rezultata. Prvo je grupa francuskih lekara saopštila da nema velike koristi od korišćenja hlorokina, da bi prekjuče američke zdravstvene vlasti izdale saopštenje u kome  preporučuju da ovaj lek ne bi trebalo koristi u lečenju Covid 19, dok je jedna američka studija ustanovila da je lek izazvao povećani broj smrtnih slučajeva.

Iz srpskog protokola jasno je da naši lekari znaju za nuspojave koje lek izaziva, pa se jasno navodi da lek ne bi trebalo davati onima koji imaju problema sa srcem, aritmije, promena na EKG-u i da je one pacijente koji primaju lek potrebno pažljivo pratiti – posebno nivoe elektrolita u krvi kao i eventualne srčane artitmije.

Redovni profesor Medicinskog fakulteta i bivši direktor Klinike za infektivne bolesti Dragan Delić izjavio je za N1 da nije poznato da li hlorokin može da pomogne u borbi protiv bolesti ali da je „normalno da u trenutnom stanju lekari pokušaju da životno ugroženim pomognu nekim već prihvatljivim lekovima”.

Beogradska Galenika proizvela je 372.000 tableta leka „hidroksihlorokin sulfat“, vrednosti 400.000 evra nakon što je iz Kine stiglo 160 kilograma aktivne supstance. Početkom aprila predsednik Vučić je izjavio da je lično zvao francuskog predsednika Makrona i tražio pomoć.

„Ja sam ga molio da zamoli Sanofi, da nam oni dostave 50 kilograma sirovine za hidroksihlorokin, da mi taj lek ovde možemo da pravimo. Obećao je da će mi odgovor pružiti za 48 sati”, kazao je predsednik Srbije. Nije saopšteno kakav je bio odgovor Makrona niti da li je traženi hlorokin stigao iz Pariza.

HIV i eksperimentalni lekovi

Osim hlorikina, srpski protokol predviđa da bi pacijenti sa srednje teškom kliničkom slikom trebalo da primaju i jedan od tri leka –  lopinavir/ritonavir, remdesevir ili favipiravir. Prva dva se daju u trajanju od 10 dana, a treći šest dana

Lopinavir i ritonavir su lekovi koji se koriste u kontrolisanju virusa HIV i kod nas se prodaju pod nazivom kaletra i mogu se uzeti u apoteci samo uz recept infektologa. Ova kombinacija se u Kini masovno koristila i navodno su rezultati bili dobri.

Međutim, kasnija ispitivanja u samoj Kini su pokazala da nije bilo koristi od korišćenja ovih lekova.

Pojedine zemlje, poput Rusije, i dalje preporučuju korišćenje ove kombinacije, dok se ovi lekovi za HIV ne nalaze u američkom protokolu za lečenje Covid 19.

Svetska zdravstvena organizacija kaže da se pacijenti lečeni terapijom protiv HIV-a jesu oporavili, ali da treba imati u vidu da to nisu bili jedini lekovi kojima su lečeni.

Ipak, stav Svetske zdravstvene organizacije je da nema dovoljno podataka da bi ocenili efikasnost ovih lekova i da podržavaju trenutna klinička istraživanja koja su pokrenuta.

Druga dva leka koja su na spisku su remdesevir i favipiravir. Oba leka su u fazi kliničkih istraživanja i tek bi trebalo da budu korišćeni u široj primeni.

Remdesevir je novi antivirusni lek koji je do sada pokazao dobre rezultate u lečenju ebole, SARS-a i drugih virusnih infekticija. Favipiravir je novi japanski lek protiv gripa. Oba leka su za sada pokazala dobre rezultate u lečenju korone.

Šta sa kritičnim pacijentima?

Covid19 razlikuje se od drugih sličnih respiratornih bolesti po tome što usled preterane reakcije imunog sistema dolazi do dve vrste komplikacija –  akutnog respiratornog distres sindroma (ARDS) i citokinske oluje. U oba slučaja, pacijenti su u kritičnom stanju, u jedinicama intenzivne nege.

Kod akutnog respiratornog distres sindroma dolazi do naglog popuštanja rada pluća koja se pune vodom. U krаtkom vremenu, disаnje postаje teško i nivo kiseonika u krvi opada.

Naš protokol kaže da u slučaju ARDS treba razmotriti uvođenje kortikosteroida u trajanju od najviše sedam dana.

Međutim, Svetska zdravstvena organizacija ne preporučuje sistematsko korišćenje kortikosteroida jer mogu izazvati više štete nego koristi. Protiv masovnog korišćenja kortikosteroida su i lekari iz Britanije, ali i oni iz Kine.

Doktor Branko Barać kaže da mi to koristimo „baš onako kako treba“.

„Kortikosteroidi imaju svoju primenu tačno u određenom trenutku bolesti i to jako pažljivo treba uvoditi, ali to sistemsko uvođenje mi nemamo, neke zemlje su to imale u protokolima pa nažalost nisu imale baš dobre rezultate“, objašnjava.

Pogoršanje opšteg stanja može biti jedan od znakova citokinske oluje koja predstavlja preterani odgovor našeg imunog sistema koji dovodi do teškog stanja i po izveštajima, glavni je uzrok smrti kod koronavirusa.

Kod citokinske oluje, predlaže se korišćenje leka Tocilizumab koji se inače koristi za lečenje reumatskog artritisa. U Kini je lek korišćen samo na 21 pacijentu, ali Svetska zdravstvena organizacija podržava klinička ispitivanja ovog leka.

„Svi su nam lekovi dostupni, čak i neki najnoviji koji se daju pri komplikovanim situacijama, koji mnogo pomažu bolesnicima i zato imamo sve bolje rezultate u lečenju“, zaključuje dr Branko Barać.

Na kraju srpskog protokola, stoji nekoliko zanimljivih napomena.

Prvo, iako ne postoji zvanične smernice, na osnovu iskustva se savetuje i upotreba antibiotika zbog česte bakterijske superinfekcije virusne upale pluća.

Drugo, lek protiv gripa Oseltamivir, poznatiji pod nazivom Tamiflu, nema nikakvo dejstvo na koronavirus i ne bi ga trebalo koristiti.

Treće, Svetska zdravstvena organizacija je zvanično odobrila korišćenje nesteroidnih antiinflamatornih lekova u toku infekcije Covid-19, što znači da ne bi trebalo izbaciti brufen i slične lekova koji se koriste za snižavanje temperature.